Responsabilidade por Atos Médicos - Uma Análise do Direito do Contencioso Administrativo
A partir do final do século passado, observou-se um incremento nas ações de responsabilidade médica em Portugal, um fenómeno que se desenvolveu mais lentamente quando em comparação com outros países. Para abordar este tema, é essencial centrarmo-nos no conceito de relação jurídico-administrativa. No âmbito da prestação de cuidados médicos em hospitais públicos do Serviço Nacional de Saúde (doravante, SNS), estabelece-se uma relação com vários intervenientes - jurídica, por estar sujeita a regras de direito, e administrativa, visto que um dos intervenientes é uma entidade de direito público, nomeadamente, regulada por normas de direito administrativo, considerando a sua natureza como pessoa coletiva pública do Estado.
DA RESPONSABILIDADE CIVIL ADMINISTRATIVA EM PARTICULAR
Segundo Gonçalo Fonseca[1], a responsabilidade civil administrativa decorre de circunstâncias nas quais a Administração, bem como os seus titulares de órgãos, funcionários e agentes, têm a obrigação de indemnizar ou ressarciar pelos danos causados a terceiros no exercício da sua atividade administrativa, em conformidade com um princípio geral do Direito[2].
A atuação administrativa pode, por isso colidir com a esfera jurídica de particulares, e tal colisão exige uma reintegração daquela, sendo que o indivíduo afetado pela conduta da Administração torna-se titular de uma pretensão reintegratória. Aqui não existe, na maioria dos casos, um vínculo contratual entre as partes (a não ser no caso de um contrato administrativo).
A responsabilidade civil administrativa pode, então, manifestar-se de várias formas[3]:
· Quanto ao título de imputação:
o Responsabilidade por factos ilícitos (delitual) – decorrente de uma conduta reprovada pela ordem jurídica;
o Responsabilidade pelo risco – independente de culpa, configurando-se como uma modalidade de responsabilidade objetiva;
o Responsabilidade por factos lícitos – também objetiva, prescindindo de culpa.
· Quanto à perspetiva da posição jurídica afetada:
o Responsabilidade contratual - quando são comprometidos direitos advindos de um contrato;
o Responsabilidade extracontratual – referente à violação de direitos não decorrentes de um acordo.
· Quanto ao tipo de normas reguladoras do facto causador do dano:
o Responsabilidade por atos de gestão pública;
o Responsabilidade por atos de gestão privada.
A jurisprudência tem defendido que a definição da jurisdição competente se baseia no conteúdo do pedido do Autor e da causa de pedir. Especificamente, num Acórdão do Tribunal de Conflitos, foi afirmado que o critério relevante para aferir da competência da jurisdição administrativa é de natureza subjetiva, cabendo aos Tribunais Administrativos e Fiscais (doravante, TAF) a resolução de quaisquer litígios de responsabilidade civil que envolvam pessoas coletivas públicas, independentemente de o regime aplicável ser de direito público ou privado.
Da responsabilidade extracontratual por atos de gestão pública
A responsabilidade extracontratual por atos de gestão pública fundamenta-se em dois pilares:
· Subjetivo - a Administração, na sua atuação, está vinculada ao respeito pelos direitos fundamentais dos particulares – artigo 18.º, n.º 1 CRP - e pelas posições jurídicas subjetivas dos cidadãos - artigo 266.º, n.º 1 CRP).
· Objetivo – o princípio da legalidade constitui o parâmetro supremo.
Destes fundamentos decorre o entendimento de que a Administração está expressamente proibida atuar de forma a lesar, contra legem, a esfera jurídica dos cidadãos, causando-lhes prejuízos.
O artigo 22.º CRP consagra um princípio geral de responsabilidade direta do Estado e demais entes públicos, de forma solidária, por factos funcionais, sejam eles positivos (ações) ou negativos (omissões) - abrangendo a responsabilidade por factos ilícitos[4], lícitos[5] (tal como defendido por Senhor Professor Jorge Miranda) e pelo risco.
Conforme autores como Vasco Pereira Da Silva, Maria José Mesquita, Gomes Canotilho e Vital Moreira, a responsabilidade do Estado deve existir independentemente da culpa do agente que praticou o ato lesivo, considerando que a apuração da culpa em organizações complexas, como são as pessoas coletivas, pode ser difícil. Para tal, existem mecanismos de responsabilização coletiva, que permitem a responsabilização do Estado, personificado em organismos específicos, diluindo a personificação do agente praticante da conduta. Estes sistema, embora abstrato e geral, assegura, por outra via, o ressarcimento ao particular, acautelando o seu interesse.
Adicionalmente, a responsabilidade civil do Estado é considerada um corolário do Estado de Direito, não podendo ser subsidiária da responsabilidade do agente causador do dano. O lesado pode intentar a ação diretamente contra o Estado como pessoa coletiva pública. O artigo 22.º CRP serve como garantia institucional, na secção dos direitos, liberdades e garantias dos particulares, aplicando-se apenas à responsabilidade estadual pela prática de atos administrativos ilícitos (não abarca, portanto, os casos de responsabilidade pelo risco/por funcionamento anormal do serviço) e à responsabilidade subjetiva das pessoas coletivas públicas.
A responsabilidade da Administração Pública cabe no âmbito de jurisdição dos TAF (cfr. artigo 4.º, n.º 1 ETAF) que, aliás, têm uma reserva de jurisdição sobre todas as questões relativas às formas típicas da atuação administrativa: atos, regulamentos e contratos administrativos. O regime da responsabilidade extracontratual do Estado aplica-se a “comportamentos e ações materiais”, inserindo-se aqui os atos médicos. À responsabilidade do Estado e demais pessoas coletivas públicas (bem como a entidades privadas que atuem no exercício de poderes públicos ou cuja atuação se reja por normas e princípios de direito administrativo[6]) aplica-se a Lei n.º 67/2007, que será analisada posteriormente.
A relação jurídica médico-utente-hospital: Uma relação jurídica administrativa plurilateral?
Segundo VIEIRA DE ANDRADE[7], as relações entre particulares e a Administração Pública são cada vez mais plurilaterais (mais do que dois sujeitos). Na prestação de cuidados de saúde em ambiente hospitalar, entre o médico, o doente e o hospital público, estamos perante uma relação jurídica, e se sim, é uma relação administrativa? A Administração manifesta unilateralmente a sua vontade, estabelecendo uma relação específica de prestação de serviços de saúde, em conjunto com a manifestação de vontade pelo particular. FREITAS DO AMARAL[8] defende que haverá, então, uma relação jurídica plurilateral entre o utente, a Administração (personificada no hospital) e os profissionais de saúde (onde a Administração realiza operações materiais que atendem à pretensão do utente por meio destes profissionais).
Então, estamos perante uma relação jurídica administrativa plurilateral, onde são praticados atos administrativos? Embora a doutrina classifique decisões como a marcação consultas ou internamentos, como atos administrativos, estes geralmente vinculam apenas os destinatários diretos (pacientes), isto se estivermos a falar, por exemplo, de uma intervenção cirúrgica; no que diz respeito ao internamento ou marcação de uma consulta consideramos que esta vinculará externamente outros sujeitos (neste caso, as restantes pessoas que trabalham nesse hospital - quem disponibiliza uma cama, tratamentos, o seu tempo para uma consulta...).
Conforme sustentado num Acórdão do STA[9], o hospital vincula-se a uma relação de serviço público – consenso para a maioria da doutrina e da jurisprudência. Sérvulo Correia[10] descreve esta relação como administrativa poligonal, abrangendo o particular, o hospital e o médico. Este entendimento, é corroborado pela criação de direitos e deveres para as partes, que não emergem de um contrato nem de um acordo de vontades, mas das necessidades da vida em sociedade. Assim, trata-se de um campo híbrido e incerto, sendo uma relação jurídica que transcendendo âmbito contratual, onde são prestados serviços, sem formalização contratual.
O DIREITO FUNDAMENTAL À PROTEÇÃO DA SAÚDE
A atenção à saúde das populações e à disponibilização de cuidados médicos acessíveis a todos começou a ser valorizada nas sociedades modernas. A Constituição, no seu artigo 64.º, consagra o direito fundamental à proteção da saúde[11], caracterizado como um direito social de acesso à saúde, a ser concretizado num sistema geral, universal e tendencialmente gratuito. Por isso, o médico inserido nesse sistema, desempenha um papel social e público. É ainda considerado como um direito de defesa, nomeadamente, o direito a exigir a abstenção de comportamentos que possam lesar a saúde.
Segundo Maria João Estorninho[12], a concretização deste direito depende dos recursos económicos disponíveis e, caberá ao Estado, garantir o acesso dos cidadãos a cuidados de saúde e assegurar a existência de unidades de saúde e recursos humanos espalhados por todo o país. Note-se, contudo, que o Estado não pode obrigar os cidadãos a acederem aos cuidados de saúde, nem pode excluir ninguém do acesso aos mesmos. É responsabilidade do Estado estabelecer e definir os princípios, vem como as bases políticas e financeiras, para um sistema de saudade eficaz e eficiente.
ENQUADRAMENTO DA RESPONSABILIDADE CIVIL ADMINISTRATIVA NO ÂMBITO DO SNS
Da relação jurídica administrativa de prestação de cuidados de saúde
Na maioria dos casos, a relação jurídica administrativa é constituída por meio de atos administrativos. Tais atos geralmente dependem do consentimento do utente e de um requerimento prévio, nomeadamente, atos de admissão a internamento e gestão de listas de espera. Excecionalmente, incluem-se atos como ordens de internamento ou de prestação compulsiva de cuidados de saúde.
Com efeito, esta relação jurídica origina-se da prestação de cuidados de saúde, atividade que define a interação que se estabelece entre o doente, o estabelecimento hospitalar e o profissional de saúde. Considera-se que a prestação de cuidados de saúde insere-se no exercício da função administrativa, na qual o Estado, através dos seus agentes, serve o interesse publico ao garantir a promoção, efetivação e defesa do direito à saúde prevista constitucionalmente.
Os sujeitos desta relação jurídica administrativa de prestação de cuidados de saúde são, em primeiro lugar, a Administração prestadora (o SNS ou entidades privadas, independentemente, da sua natureza jurídica), os utentes e os beneficiários. O termo “utente” é mais amplo, referindo-se a qualquer cidadão com direito a cuidados de saúde, enquanto “beneficiário” designa aquele que, no gozo do seu direito, recorre aos serviços de saúde.
Com o estabelecimento e desenvolvimento da relação jurídica emergem direitos e obrigações para o utente, nomeadamente, direitos subjetivos públicos – por exemplo, o poder de exigir tratamento adequado, com prontidão e correção técnica (limitado aos recursos disponíveis) -, aos quais correspondem deveres de prestação de serviços, por parte da entidade responsável (cuja individualização depende dos atos médicos específicos exigidos em casa caso). Por isso, argumenta Sérvulo Correia[13] que a discricionariedade administrativa existente é escassa, prevalecendo a discricionariedade técnica (dada a necessidade de os médicos se regerem pelas leges artis).
Correlativamente, os utentes possuem, também, deveres, correspondentes aos poderes da administração hospitalar – tais como o pagamento de encargos (taxas moderadoras, que geram o direito de cobrança por parte do estabelecimento hospitalar), o dever de respeitar outros utentes e profissionais de saúde, e o dever de cumprimento das regras de funcionamento dos serviços.
Nesta relação jurídica, a Administração tem poderes administrativos, limitados por direitos fundamentais e de personalidade[14], especificamente:
o Poderes organizatórios – relativos às condições do utente, durante a sua permanência no serviço e ao funcionamento do mesmo;
o Poderes de direção e disciplina - exercidos diretamente sobre o utente.
A relação jurídica extingue-se com a cessação da prestação dos tratamentos. No caso do internamento, termina com a alta (ato administrativo), salvo a necessidade de a consultas externas subsequentes. Pode também terminar com o abandono por parte do utente, com a recusa de cuidados ou com o falecimento deste (aí, todavia, inicia-se uma nova relação jurídica administrativa, com os familiares).
ENQUADRAMENTO NA RESPONSABILIDADE CIVIL EXTRACONTRATUAL DO ESTADO: A RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL PÚBLICO E DO MÉDICO COMO AGENTE DO ESTADO
A Lei n.º 67/2007, referida anteriormente, aplica-se a qualquer forma de atividade administrativa da qual resulte o exercício de poderes de autoridade, a sujeição a princípios e normas de direito administrativo ou em caso de lesão de direitos ou interesses legalmente protegidos dos particulares. Grande parte da doutrina aplaude o facto de este diploma legal não visar (ao contrário dos que lhe foram anteriores) proteger o Estado ou os seus titulares de órgãos, funcionários e agentes, prevendo efetivamente a sua responsabilização. Este regime inovou a aplicação até então das normas relativas a esta matéria, abrangendo agora os casos de culpa leve e de funcionamento anormal do serviço, o que demonstra que o legislador procurou cobrir todas as hipóteses de responsabilização do Estado (saliente-se que este diploma é apenas aplicável quando estejam em causa atos de gestão pública).
Ora, a relação jurídica em causa enquadra-se nos âmbitos de aplicação objetivo e subjetivo da Lei n.º 67/2007 (os hospitais são EPE, qualificando-se como pessoas coletivas de direito público para estes efeitos). A Lei aplica-se, assim, a danos decorrentes de responsabilidade na prestação de cuidados de saúde no SNS (bem como aos estabelecimentos hospitalares públicos com gestão privada, entidades privadas que sejam parte em PPP, profissionais de saúde com contratos individuais de trabalho ou outras formas de contrato ao serviço de estabelecimentos públicos). Por isso, qualquer hospital público, independentemente da sua forma jurídica, atua no exercício de prerrogativas de poder público e/ou exerce uma atividade regida por normas ou princípios de direito administrativo, fazendo com que os atos médicos praticados nesses estabelecimentos ocorram no exercício da função administrativa.
O diploma prevê requisitos de responsabilidade civil semelhantes aos do direito privado, sendo cumulativos e aplicáveis no âmbito da responsabilidade subjetiva, ou seja, dependentes da culpa do agente que lese a esfera jurídica de outrem:
· Facto – este deve ser voluntário e pode manifestar-se como uma ação (responsabilidade por ato positivo, decorrente do dever genérico de não lesar com as suas ações a esfera jurídica de outrem) ou como uma omissão (intrínseca à violação de um dever de garante). O Supremo Tribunal de Justiça (doravante, STJ), define o ato médico como sendo um “ato executado por um profissional de saúde que consiste numa avaliação diagnóstica, prognóstica ou de prescrição e execução de medidas terapêuticas”[15].
· Dano – consiste na perda ou diminuição de uma vantagem que alguém sofre na sua esfera jurídica por ação de outrem, sendo objeto de tutela jurídica (como é o caso da morte, doenças, incapacidades orgânicas ou funcionais, consequências a nível psíquico ou social, ou a frustração de um projeto de vida da vítima).
· Nexo de causalidade – trata da imputação objetiva do dano ao facto voluntário, adotando a teoria da causalidade adequada, proveniente do Direito Civil, onde o dano é imputável ao facto quando, pela sua prática, era previsível que aquele se verificasse, em condições normais.
· Ilicitude – refere-se ao desvalor jurídico associado a uma conduta, podendo decorrer da violação de direitos subjetivos (fundamentais, de personalidade, reais, familiares, de propriedade...) ou da infração de normas de proteção (interesses legalmente protegidos). Uma vez provada a ilicitude, presume-se a negligência médica. A Lei n.º 67/2007 prevê três modalidades de ilicitude:
o Por ilegalidade - violação das leges artis;
o Por inobservância dos deveres objetivos de cuidado;
o Por funcionamento anormal do serviço.
Existem, contudo, causas de exclusão da ilicitude, como quando o ato médico é praticado com o consentimento do lesado ou quando envolvem riscos inerentes ao exercício da medicina (área que possui as suas próprias limitações e falhas).
· Culpa - nexo que existe entre o facto e a vontade do seu autor.
Abordagem jurisprudencial
Analisemos, agora, um caso concreto, foi movido contra o Hospital Maria Pia, um caso de omissão médica, envolvendo a responsabilidade civil por falta de cuidados. O menor, teve um desenvolvimento saudável até o primeiro ano de vida. A mãe informou o médico de família, no Centro de Saúde da Póvoa de Varzim, relativamente a uma consulta solicitada pelo Hospital Maria Pia, que não foi agendada, relacionada a uma possível laringomalácia.
A criança passou a ser acompanhada no Hospital da Póvoa de Varzim, onde teve crises respiratórias recorrentes, culminando em uma paragem cardiorrespiratória. Foi transferida para o Hospital de Santo António e, depois, para Vila Nova de Gaia, onde foi diagnosticada com um tumor benigno na laringe (papilomatose extensa) que dificultava sua respiração. Após várias cirurgias, retornou ao Hospital Santo António, onde permaneceu em coma, com grande sofrimento.
O Hospital Maria Pia, apesar de possuir meios para diagnóstico, tratamento e cura, não respondeu a um pedido de observação feito pelo Hospital da Póvoa de Varzim. A criança ficou dependente de cuidados permanentes pelo resto da vida.
Ora, o Tribunal a quo afirmou ter ocorrido uma violação das leges artis, sob a forma de uma omissão, e argumenta nesse sentido tendo em conta a tenra idade da criança (que não consegue expressar o que sente, e, portanto, requere um acompanhamento médico mais profundo), bem como o facto das suspeitas da médica relativamente a uma eventual doença, e à falta de interesse daquela nos efeitos da medicação neste, entre outros motivos. O Tribunal refere ainda que, os esta doença, se atempadamente detetada, pode ser “curada” (podem os papilomas na laringe ser removidos sem sequelas).
Resume-se aqui, a má conduta da médica e uma clara violação das leges artis, ficando, aquém do que era exigível a um médico razoável, responsável, zeloso e cumpridor. Considerou, o STA que age com culpa (violando o dever objetivo de cuidado) o médico cuja atuação fique aquém dos padrões exigíveis a um profissional médio. Referindo ainda a teoria da causalidade adequada, na sua formulação negativa (artigo 563.º CC).
Considerações finais. Reflexão crítica
Em conclusão, a responsabilidade estatal na prestação de cuidados de saúde tem recebido atenção recentemente, porém ainda enfrenta desafios significativos. A maioria dos casos ocorre em hospitais públicos, regidos pelo Direito Administrativo, mas muitos cidadãos, sem o devido conhecimento, intentam ações nos tribunais comuns, responsabilizando o profissional de saúde em vez do Estado.
Trata-se de responsabilidade civil administrativa, geralmente de natureza extracontratual, uma vez que não existe um contrato formal entre o paciente e o hospital. O principal obstáculo reside na prova, especialmente do nexo de causalidade entre o ato médico e o dano, processo muito complexo e dependente de peritos, o que encarece e dificulta o processo para o lesado.
A Lei n.º 67/2007 atribui a responsabilidade ao hospital, protegendo os profissionais de saúde e garantindo que o utente seja ressarcido pela organização estatal, mesmo que não haja punição individual. Este regime facilita a responsabilização institucional, mas a escassez de ações judiciais reflete as dificuldades em compreender o regime aplicável e superar os entraves probatórios.
BIBLIOGRAFIA
- AMARAL, Diogo Freitas (1991). Natureza da Responsabilidade Civil por Atos Médicos praticados em Estabelecimentos públicos de saúde - “Direito Da Saúde E Bioética” (Lex, pp. 129) apud CAPELA, Maria Teresa Lopes, op. cit. (pp. 11);
- ANDRADE, José Carlos Vieira (2021). A justiça administrativa - Lições (Almedina, 19a ed.);
- CORREIA, José Manuel Sérvulo. As relações jurídicas administrativas de prestação de cuidados de saúde;
- ESTORNINHO, Maria João (2009). Organização Administrativa da Saúde – Relatório sobre o programa, os conteúdos e os métodos de ensino (Almedina, pp. 51) apud CAPELA, Maria Teresa Lopes, O utente, o médico e o hospital - o busílis da ação de responsabilidade civil extracontratual, op. cit. (pp. 5)
- FONSECA, Gonçalo Correia (2017). A Responsabilidade Administrativa à luz do paradigma da boa administração, com a orientação de Juliana Ferraz Coutinho, Faculdade de Direito da Universidade do Porto
- MESQUITA, Maria José Rangel (2004). Responsabilidade Civil Extracontratual da Administração Pública (Coordenação de Fausto de Quadros) (Almedina, 2aed.)
- OLIVEIRA BASTOS, Matilde de Freitas Barbosa (2021). A responsabilidade civil administrativa por atos médicos praticados em hospitais públicos do Serviço Nacional de Saúde. (Dissertação Apresentada à Faculdade de Direito Da Universidade Do Porto Para a Obtenção Do Grau de Mestre Em Ciências Jurídico-Administrativas, Com a Orientação Da Professora Doutora Juliana Ferraz Coutinho E a Coorientação Da Professora Doutora Rute Teixeira Pedro); Faculdade de Direito da Universidade do Porto.
- SOUSA, Marcelo Rebelo, & MATOS, André Salgado (2009). Direito Administrativo Geral - Atividade administrativa (Dom Quixote, 2a ed.)
Trabalho realizado por: Carina Roque Milhinhos
Subturma 6 - 66484
[1] Cfr. FONSECA, Gonçalo Correia (2017). A Responsabilidade Administrativa à luz do paradigma da boa administração, com a orientação de Juliana Ferraz Coutinho, Faculdade de Direito da Universidade do Porto (pp. 28)
[2] Cfr. MESQUITA, Maria José Rangel (2004). Responsabilidade Civil Extracontratual da Administração Pública (Coordenação de Fausto de Quadros) (Almedina, 2aed., pp. 46)
[3] Cfr. SOUSA, Marcelo Rebelo, & MATOS, André Salgado (2009). Direito Administrativo Geral - Atividade administrativa (Dom Quixote, 2a ed., pp. 482 e ss.)
[4] “violação dos direitos, liberdades e garantias”.
[5] “prejuízo para outrem”.
[6] Cfr. artigo 1º, nº5 da Lei n.º 67/2007.
[7] Cfr. ANDRADE, José Carlos Vieira (2021). A justiça administrativa - Lições (Almedina, 19a ed., pp. 60 e ss.)
[8] Cfr. AMARAL, Diogo Freitas (1991). Natureza da Responsabilidade Civil por Atos Médicos praticados em Estabelecimentos públicos de saúde - “Direito Da Saúde E Bioética” (Lex, pp. 129) apud CAPELA, Maria Teresa Lopes, op. cit. (pp. 11)
[9] Acórdão do STA de 09/06/2010125: “Quem recorre a um estabelecimento de saúde público fá-lo ao abrigo de uma relação jurídica administrativa de utente modelada pela lei, submetida a um regime jurídico geral estatutário, aplicável, em igualdade, a todos os utentes daquele serviço público, que define o conjunto dos seus direitos, deveres e obrigações e não pode ser derrogado por acordo, com introdução de discriminações positivas ou negativas.”
[10] Cfr. CORREIA, José Manuel Sérvulo. As relações jurídicas administrativas de prestação de cuidados de saúde (op. cit., pp. 42)
[11] Cfr. «Todos têm direito à proteção da saúde e o dever de a defender e promover.».
[12] Cfr. ESTORNINHO, Maria João (2009). Organização Administrativa da Saúde – Relatório sobre o programa, os conteúdos e os métodos de ensino (Almedina, pp. 51) apud CAPELA, Maria Teresa Lopes, O utente, o médico e o hospital - o busílis da ação de responsabilidade civil extracontratual, op. cit. (pp. 5)
[13] Cfr. CORREIA, José Manuel Sérvulo. As relações jurídicas administrativas de prestação de cuidados de saúde (op. cit., pp. 24 e ss.)
[14] A Administração Hospitalar encontra-se, por isso, sujeita aos princípios da atividade administrativa do artigo 266.º, n.º 2 CRP (igualdade, proporcionalidade, justiça e imparcialidade).
[15] Acórdão do STJ, processo n.º 3843/15, de 31/01/2019 (disponível em: http://www.dgsi.pt/jstj.nsf/954f0ce6ad9dd8b980256b5f003fa814/4f92f3f8f3cfab1a8025839300516a92?OpenDocument, consultado a 3 de novembro de 2024).
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